献一策｜构建慢病防治新体系，助力打造老年健康“无痛社区”

医社联动打破圈层壁垒，构建“四位一体”慢病防治新体系

上海市第四人民医院党委依托区域化党建平台，通过党建共建联建构建“医社联动”工作模式，由四院（区域医疗中心）与社区卫生服务中心、江湾镇街道、凉城新村街道等合作，为社区居民提供“四位一体”服务。四院慢病管理中心作为专业牵头部门，与社区、家庭医生等共同建立“痛性骨质疏松症慢病防治工作网络”，四院为有症状患者提供一站式高水平诊疗和术后康复，社区社工对患者家庭康复护理及预防再骨折等实施闭环式全覆盖干预，对患者进行全病程管理，取得了良好效益。

开展系统化的科普宣教

发挥福民医学专家科普团优势，组织开展线上科普直播讲座和线下社区科普讲座。通过新媒体科普短视频、微信公众号、好大夫在线等医疗网站普及健康医学知识，结合社区活动，提升社区老年人群骨质疏松症防治能力，尤其是加强痛性骨质疏松症识别，预防骨质疏松性骨折以及再骨折。

筛查与治疗相结合，加速患者康复

在社区建立痛性骨质疏松症筛查流程，对骨质疏松症合并腰背痛的患者进行规范化骨质疏松症治疗，治疗后症状无缓解，或疑似骨质疏松性骨折所致疼痛患者，转诊医院。建立骨质疏松症一站式服务ＭＤＴ门诊，提供一站式服务，疼痛科与脊柱外科完成鉴别诊断与治疗，内分泌科与康复医学科参与制定治疗方案，简化老年患者诊疗流程，提供标准化综合治疗手段，结合侵入性操作、微创手术等措施，切实高效解决患者问题。对需要手术的老年患者，基于术后加速康复理念，麻醉与围术期医学科联合疼痛科、脊柱外科、创伤骨科、康复科和营养科等学科，为患者制定手术及个性化麻醉方案，发挥医院特色优势，保障老年患者围术期安全，改善预后。

运用“数字赋能”助力打造老年健康无痛社区

医院慢病管理中心会同家庭医生、社区社工共同制定该类病人随访服务流程与规范，应用全球首创的互联网疼痛病房技术，建立痛性骨质疏松症随访队列，制定居家治疗和康复锻炼计划，开展患者教育，建立定期随访沟通机制，对治疗稳定后转回社区的患者采取电话随访。对手术者，应用疼痛互联网病房随访指导患者，完成居家镇痛治疗。对痛性骨质疏松症和其中骨折患者，应用互联网医疗进行分组随访管理，与家庭医生工作站结合，指导家庭医生落实回访计划。

在组织体系上联建

以服务百姓健康为出发点，以党建引领合作项目为核心，以基层党支部为单元与合作单位的党组织组成一对一的党建工作联络点，以点带面连片，使组织方、实施方、监督方等融合成为一个整体，在区域化党建平台上实现党建共建联建，共同组织党员在各自岗位上、在为百姓提供健康服务中发挥先锋模范带头作用。

在理论研讨上联学

院党委以学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育为契机，把联组学习作为主题教育的载体和抓手，与江湾镇街道辖区党组织、嘉兴路街道辖区党组织、社区卫生服务中心党支部、中共四大纪念馆党支部等开展联组学习，推动党建共建与红色教育、与为民服务的全面融合，以联学共建促共赢，构筑党建引领、文化赋能、健康科普、优势互补、共促发展的党建工作新格局，努力在以学铸魂、以学增智、以学正风、以学促干方面取得实实在在的成效。

在工作机制上联动

按照“党委抓统筹、支部抓组织、科室抓落实”的工作思路，充分发挥党支部的战斗堡垒作用，发挥党建学科链优势，依托慢病管理中心联合党支部，建立与合作单位定期会议工作机制，定期召开党建工作会议和工作经验交流总结会，联合构建“四位一体”工作机制。

在为民服务上联办

将党建工作与业务工作深度融合，打造医院福民品牌系列健康科普项目，在医院全面推广，扩大与周边街道社区合作，提供更多优质医疗资源下沉到学校、企业及社区卫生服务中心等，并联合开展更多优质便民服务合作项目，让更多百姓得实惠，不断提升人民群众获得感和幸福感。